工伤抵偿协定书精选5篇 (工伤抵偿协定书范本)

2024-09-18 00:49:11 职场话题 0 17

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工伤抵偿协定书（精选5篇）
工伤赔付协定书
工伤赔付协定书1
工伤赔付协定书2
工伤赔付协定书3
工伤赔付协定书4
工伤赔付协定书5
工伤赔付协定书6
工伤赔付协定书7
工伤赔付协定书8
工伤抵偿一次性性协定书样本5篇

工伤抵偿协定书（精选5篇）

协定是一个汉语词汇，读音为_ié yì，意思是独特计议，协商;通过谈判、协商而制订的独特抵赖、独特遵守的文件。上方是我给大家带来的工伤抵偿协定书，宿愿对您有所协助!

工伤抵偿协定书精选5篇 (工伤抵偿协定书范本)

工伤抵偿协定书1

甲方(单位)：

乙方(雇员)：

身份证号：

乙方于20__年12月15日在任务时期不慎出现损伤意外，牙齿受伤。

预先，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处置与处置乙方受伤事宜。

20__年12月18日，经乙方被动提出，要求甲方给予一次性性抵偿损伤费用，甲乙双方本着对等被迫、友好协商分歧的准则，达成如下协定：

1、甲乙双方此日签署的抵偿协定。

2、经甲乙双方友好协商赞同，甲方向乙方一次性性办结和抵偿一次性性医疗贴补金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的所有费用(以下兼并简称“一次性性贴补金”)，算计人民币1100元(大写：壹仟壹佰元整)，由甲方在协定双方签字时一次性性付完。

4、乙方收到一次性性贴补金后，应当正当调配、处置，自觉留足或许出现的后续治疗、康复、生存等费用。

乙方调配、处置前述费用的方式由乙方自行选择，结果由乙方自行承当。

5、甲乙双方签署本协定后，中断双方的权益和责任。

乙方承诺不再以任何方式、任何理由就与休息、损伤有关的事宜向甲方要求其余任何费用或承当任何责任。

6、本协定一式三份，甲乙双方与两边人各执一份，协定自甲乙双方签字后即出现法律效能。

7、本协定为一次性性终结处置协定，双方当事人应均以此为断，片面实际实行一切商定名目与内容，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身材或精气出现任何疑问均与甲方有关。

甲方(手印)签字：

工伤抵偿协定书2

甲方：____公司

法定代表人：__，职务：__

乙方：1、__，__之妻。

身份证号码：………。

2、__，__之子，身份证号码：………。

3、__，__之父。

身份证号码：………。

4、__，__之母。

身份证号码：………。

乙方__之夫__系甲方工人，因任务要素于____年_月_日出现工伤意外，因治疗有效于____年_月__日死亡。__，性别，岁，身份证号码：_______________，供养亲属及直系亲属身份状况：

为妥善处置__死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国休息法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着对等协商、互谅互让的准则，经被迫协商达成如下协定：

一、抵偿金额：

甲方向乙方支付各项抵偿金合计万元，该费用蕴含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的所有费用，包括但不限于丧葬贴补金、供养亲属抚恤金、一次性性工亡贴补金等，双方对该数据依法启动了核算。

经乙方确认，乙方已明白知悉相关法律或政策规则的各项权益，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何抵偿或补救费用。

乙方及其远亲属被迫丢弃基于___工伤死亡所发生的各项权益及所享有仲裁、诉讼的权益，不得再就工伤抵偿事宜向甲方提出任何方式的抵偿要求;不得向有关政府部门揭发身手情或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的所有款项。

二、付款方式和期限：

甲方于____年_月__日前支付乙方所有抵偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

该款项在乙方的调配方式为：___人民币元，___人民币元，___人民币元，___人民币元，乙方各位成员不持异议。

如由此引发争议，概由乙方自行担任，与甲方有关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性性支付余款。

乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而造成诉讼、仲裁或放开强迫执行的，应当向对方支付成功债务的费用，包括但不限于考查取证费、交通费、通信费、律师费等。

3、乙方保障在签署本协定时，确认其为___的所有直系亲属，并已获取一切远亲属的授权及认可，已分明了解自己在协定中的权益任务，已就协定中所触及的法律疑问及其余疑问咨询相关专业人士，并分明明白，甲、乙双方在被迫的基础上签署本协定。

四、其余

1、甲、乙双方如出现争议，应当友好协商处置。

如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼处置。

2、协定签署后，双方再无其余争议，任何一方不得反悔。

3、本协定一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起失效。

甲方(签章)：乙方签字：

______年______月______日______年______月______日

工伤抵偿协定书3

甲方单位：

乙方员工： _________号：

乙方于20__年08月19日在任务时期不慎出现损伤意外，右手第4掌骨骨折。

预先，甲方立即将乙方送往医院治疗，并垫付所有医疗费。

乙方经治疗终结后，乙方于20__年09月24日被迫向甲方提出辞职。

为妥善处置乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着对等协商、互谅互让的准则，依据国务院《工伤保险条例》和浙江省贯彻《工伤保险条例》实施方法及其余法律法规的有关规则，甲乙双方本着偏心、对等被迫、协商分歧的准则，达成如下协定：

1、自乙方受伤之日起截止本协定签署之日所实践出现的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费、住院伙食贴补等各项费用合计元大写：人民币壹万贰仟元整。

经乙方确认，在本协定签署前，甲方曾经垫付元。

3、经甲乙双方协商赞同，甲方向乙方一次性性伤残抵偿、一次性性医疗贴补金、一次性性务工贴补金等依法应由甲方给予的工伤待遇，算计人民币元大写：陆万伍仟元整;此款项蕴含第二次手术费5000元由甲方在本协定签署后当日内付清;。

4、因为乙方提出辞职，双方休息相对于20__年 09 月24 日解除。

甲方应一次性性结清乙方工资期待遇人民币伍仟元整。

5、本协定为一次性性终结处置协定，双方权益与任务就此终结。

乙方承诺不再以任何方式、任何理由就与休息、工伤有关的事宜向甲方要求其余任何费用或承当任何责任。

6、本协定一式两份，甲乙双方各执一份，协定自甲乙双方签章后即出现法律效能。

甲方盖章：乙方手印签字：

工伤抵偿协定书4

甲方:

1、______，______之子

2、______，______之夫。身份证号码:________________

3、______，______之母。身份证号码:________________

乙方:

____有限职责公司

法定代表人:______，职务:____。

丙方:______，身份证号码:

甲方罗____之妻陈____系乙方工人，因任务要素于________年____月____日出现工伤意外，因治疗有效于________年____月____日死亡。为妥善处置______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着对等协商、互谅互让的准则，经协商达成协定如下:

一、丧葬事宜:

甲、乙、丙三方独特配合，及时处置死者丧葬事宜。

所需丧葬费用由乙方支付。

(所没救治费用已由乙方支付。

)

二、抵偿金额:

乙方向甲方之倪____支付抵偿金壹万元;向甲方之______、______支付抵偿金捌万陆仟元。

除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限:

________年____月____日前支付______所有抵偿金壹万元，支付______、______局部抵偿金伍万元;________年____月____日前支付______、______残余所有抵偿金叁万陆仟元。

三、违约职责:

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性性支付余款，并有权要求乙方依照银行同期存款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而造成诉讼、仲裁或放开强迫执行的，应当向对方支付成功债务的费用，包括但不限于考查取证费、交通、通信费、误工费(每一天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款:

丙方为乙方片面实践地实行抵偿任务而向甲方带给担保。

甲方签字:________时期:____________

乙方签字盖章:________时期:____________

丙方签字:________时期:____________

工伤抵偿协定书5

甲方(单位)：_____有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：__，男，__岁，住成都市___，身份证号：

乙方于年月日出现损伤意外，经治疗后复查，现已康复。为妥善处置乙方受伤事宜，甲乙双方本着对等被迫、互谅互让的准则，经友好协商达成如下协定：

1、自乙方受伤之日起截止本协定签署之日所实践出现的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用合计元(大写：人民币)，在本协定签署之前已由甲方所有付清，协定签署之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述时期出现的任何费用。

2、经甲乙双方协商赞同，甲方再向乙方一次性性支付伤残待遇、解除休息相关一次性性医疗贴补金和伤残务工贴补金等依法应由甲方支付的所有费用(以下兼并简称“一次性性贴补金”)，算计人民币元(大写：)。

3、本协定签署后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。

5、甲乙双方签署本协定后，休息相关即行中断。

同时乙方承诺不再以任何方式、任何理由就与休息有关的事宜向甲方要求其余任何费用或承当任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协定商定的一次性性贴补金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性性贴补金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超越一次性性贴补金总额的20%。

7、乙方支付甲方支付的一次性性贴补金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为处置身手宜所支付的所有费用，并承当因违约而给甲方形成的所有损失，同时应向甲方支付一次性性贴补金的20%的违约金。

8、本协定为双方对等、被迫协商的结果，是双方实在意思的示意，并且偏心、正当。

9、本协定内容甲乙双方曾经全文浏览并了解无误，甲乙双方明白违犯本协定所触及的结果，甲乙双方对此协定处置结果齐全满意。

10、本协定一式两份，甲乙双方各执一份，协定自甲乙双方签字后即出现法律效能。

11、本协定为一次性性终结处置协定，双方当事人应以此为断，片面实际实行合同，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身材或精气出现任何疑问均与甲方有关。

甲方签章：乙方签字：

时期：时期：

见证人：

附:乙方身份证复印件

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工伤赔付协定书

工伤赔付协定书范本（精选8篇）

在当下社会，协定书起到的作用越来越大，签署协定书可以使双方遭到法律的包全。

那么什么样的协定书才是有效的呢？上方是我精心整顿的工伤赔付协定书范本（精选8篇），供大家参考自创，宿愿可以协助到有须要的好友。

工伤赔付协定书1

甲方：

乙方：

甲、乙双方因乙方工伤意外抵偿疑问，经被迫、对等协商分歧，签署本协定，并严厉依照本协定书条款执行：

1、乙方于往年进入甲方培修队任职杂工员工。

于20______年5月19日在深圳市______工程施工时，因为乙方私自操作抽水机并造成其右手被重大挤伤（第2-5指毁损伤）。

后甲方及时送往深圳市人民医院接受治疗，治疗时期甲方派专人对乙方启动护理，并已支付其在工伤治疗时期的一切费用（含医疗费）。

现已愈合入院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤意外给予其抵偿并提出离任。

双方经协商分歧，确定由甲方支付给乙方一次性性工伤抵偿款（包括后续医疗费、工伤伤残贴补金、一次性性医疗和务工贴补金、工伤时期工资、护理费、经济补救等各项费用）合计人民币贰拾万元整（现金付款），以终结双方有关工伤意外抵偿疑问的一切权益任务相关，并丢弃清查甲方的一切法律责任。

自签署本协定之日起，乙方不得就上述抵偿疑问另行主张任何权益，甲方也不再承当任何任务。

如乙方违犯上述商定给甲方形成损失，甲方将依法清查乙方抵偿责任。

3、甲方应在签署本协定后三天内一次性性向乙方支付上述抵偿费，乙方自收到甲方的抵偿款之日搬离甲方培修队。

4、本协定自签署时失效。

甲方（签字）

乙方（签字按手模）

20_____年___月___日

工伤赔付协定书2

甲方(用人单位)：__________________

地址：__________________

法定代表人：__________________

职务：__________________

委托代理人：__________________

乙方(休息者)：___年___月___日出世，___族

住址：__________________

职业：__________________

身份证号码：__________________

委托代理人：__________________

一、乙方系甲方单位职工，因任务要素于___年___月___日在________地出现____工伤意外。为妥善处置乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着对等协商、互谅互让的准则，依据《工伤保险条例》和其余法律法规的有关规则，经协商达成协定如下，独特遵守：

二、补救金额：

甲方一次性性向乙方支付补救金人民币___元。

在甲方支付上述费用后，乙方丢弃向甲方主张任何抵偿费用的权益。

三、付款期限：

___年___月___日至___年___月___日

四、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性性支付余款，并有权要求甲方依照银行同期存款利息的两倍支付逾期付款利息。

2、因任何一方违约而造成仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。

违约金的规范为对方因违约方的违约行为而遭到的所有经济损失，包括但不限于违约方依判决或判决而支付的所有费用。

五、争议处置方式：

甲乙双方如因实行本协定出现争议，应当友好协商处置。

协商不成时，则将争议提交休息争议仲裁委员会仲裁判决。

甲方(签章)：__________________

委托代理人(签字)：__________________

乙方(签字)：__________________

委托代理人(签字)：__________________

签署时期：___年___月___日

工伤赔付协定书3

甲方(用人单位)：公司

乙方(休息者)：

甲、乙双方就乙方在________年____月____日下班时期受伤补救事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协定：

一、受伤理想确认：________年____月____日乙方在甲方消费场合作业时，在5米高作业平台摔下，过后甲方在作业现场未采取任何安保措施，以至乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

1、左眼眼睑缝合数针，以至左眼不能齐全睁开，视力遭到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后复原好之后，左手力气遭到影响，不能做轻活，

3、左腿髋臼骨折，复原好之后，执行遭到影响，重大影响任务和生存自理后劲，

4、左侧骨盆骨折，复原之后对反常执行发生必定的影响，

5、左脚第五趾粉碎性骨折，对反常的站立及行走发生必定的阻碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后任务和生存发生的影响确认无误。

二、甲方在治疗时期

第一时期垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时期送往医院启动治疗，让乙方的伤情及时获取控制，让乙方家眷急切的心情获取宽慰。

本着友好协商的准则甲乙双方达成以下协定，支付款项包括但不限于医疗费、伤残贴补金、停工留薪、生存护理费。

双方协商分歧，依据、：《工伤保险条例》、《省工伤保险实施方法》、《____省工伤职工性能辅佐用具治理暂行方法》、《休息后劲鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下抵偿资料。

1、(一)医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。

治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗名目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务规范。

2、包括：住院时期、康复训练时期、工伤复发时期的医疗费用。

因乙方身材多处骨折，年龄较大，复原时期及复原后由此次工伤惹起的并发症和对身材带来的负面作用启动治疗和康复，两边发生的费用由甲方担任。

并且甲方后行垫付治疗和康复费用。

2、伤残贴补金、乙方在受伤复原后因为伤情带来的身材和精气上的创伤对乙方以后的任务和生存带来无法估计的负面影响，乙方须要甲方支付伤残贴补金，贴补规范(原工资的85%2100)1785，贴补期限25个月。

3、生存护理费，因为乙方生存大局部不能自理，因此乙方依据相关法律法规向甲方提出世存护理费用，直至乙方年满60周岁合计______。

4、停工留薪期盼

遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;

第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享用工伤医疗待遇;

第四、计算规范月薪2100元

第五、生存不能自理的工伤职工在停工留薪期须要护理的.，由所在单位担任;

第六、停工留薪期内因工伤造成死亡的，按因工死亡处置享用所有的工亡待遇

四、乙方被迫丢弃其它任何经济抵偿要求，也丢弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协定所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补救。

五、本协定一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起失效。

甲方：乙方：

(签章)：(乙方代表签名)：

经办人：身份证号

工伤赔付协定书4

甲方：

1、___________，___________之子。

2、___________，___________之夫。

身份证号码：___________。

3、____________，___________之母。

乙方：__有限责任公司

法定代表人：___________，职务：__。

丙方：___________，身份证号码：___________。

甲方____________之妻____________系乙方工人，因任务要素于___________年___________月___________日出现工伤意外，因治疗有效于___________年___________月___________日死亡。为妥善处置___________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着对等协商、互谅互让的准则，经协商达成协定如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方独特配合，及时处置死者丧葬事宜。

所需丧葬费用由乙方支付。

（所没救治费用已由乙方支付。

）

二、抵偿金额：

乙方向甲方之____________支付抵偿金壹万元；向甲方之____________、____________支付抵偿金___________元。

除承当上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

___________年___________月___________日前支付___________所有抵偿金壹万元，支付___________、____________局部抵偿金伍万元；___________年___________月___________日前支付___________、___________残余所有抵偿金___________元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性性支付余款，并有权要求乙方依照银行同期存款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而造成诉讼、仲裁或放开强迫执行的，应当向对方支付成功债务的费用，包括但不限于考查取证费、交通、通信费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方片面实践地实行抵偿任务而向甲方提供担保。

甲方签字：___________

时期：

乙方签字盖章：___________

时期：

丙方签字：___________

时期：

工伤赔付协定书5

协定人(以下简称甲方)：__________厂

协定人(以下简称乙方)：______

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。

____年____月____日____，乙方在任务时，不慎受伤。

事发后，甲方将乙方送到医院启动治疗日，并支付了所有医疗费用。

____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已康复。

为处置乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着对等协商、互谅互让的准则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协定如下：

一、由甲方一次性性抵偿乙方医疗费、工伤伤残贴补金、一次性性医疗和务工贴补业、工伤时期工资、护理费、伙食费、交通费、经济补救等各项费用合计______元整(￥：______元);

二、乙方支付上述各项费用后，双方休息相关立刻解除;

三、乙方支付上述各项费用后，乙方被迫丢弃抵偿差额权益;

四、乙方被迫丢弃基于双方休息相关出现及解除所发生的各项权益;

五、本协定一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起失效。

甲方：

乙方：

____年____月____日

工伤赔付协定书6

甲方:________身份证号:___________

乙方:___________身份证号:________

就乙双方在甲方处任务时期不慎受伤事宜，经甲、乙双方充沛协商，本着对等、被迫的准则，达成抵偿协定如下:

1、自乙方受伤之日起截止本协定签署之日所实践出现的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方所有付清。

甲方再向乙方一次性性办结和抵偿伤残待遇、一次性性医疗贴补金、误工费用等依法应由甲方给予的所有费用，算计人民币________元(大写:________)。

2、上述款项当于乙方签字确认后后行支付________元，余款元待乙方带给甲方报保险所需的手续、证件及协助操持后一次性性支付。

3、乙方须协助甲方向保险公司操持伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述抵偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权益所有转让给甲方。

4、甲乙双方签署本协定后，中断双方的权益和职责。

乙方承诺不再以任何方式、任何理由就与休息、损伤有关的事宜向甲方要求其余任何费用或承当任何职责。

5、本协定为一次性性终结处置协定，双方当事人应均以此为断，片面实际实行一切商定名目与资料，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身材或精气出现任何疑问均与甲方有关。

6、本协定一式两份，甲乙双方各执一份，协定自甲乙双方签字后即出现法律效能。

甲方(盖章)签字:________乙方(手印)签字:________

________年____月____日________年____月____日

工伤赔付协定书7

甲方(用人单位)：_______________

乙方(工亡职工远亲属)：配偶：_____(姓名)，身份证号码：__________;

父亲：_____(姓名)，身份证号码：__________;

母亲：_____(姓名)，身份证号码：__________;

乙方系甲方工亡职工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____时_____分许，(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的详细情景)，经抢救有效死亡。经其远亲属提议，各方在对等被迫的基础上充沛协商，达成如下抵偿协定，独特遵守执行：

一、甲方抵偿工亡职工_____(姓名)工亡待遇合计人民币_____元(大写)，包括丧葬贴补金、供养亲属抚恤金和一次性性工亡贴补金，在本协定失效后一次性性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权益和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____(姓名)所投商业保险的合同权益所有转让给甲方。

转让的工伤保险待遇权益和商业保险的合同权益，乙方应当在本协定签署时提供甲方行使上述受让权益的有效证件。

若乙方在本协定签署时拒不提供甲方行使上述受让权益的有效证件，甲方有权拒付所有工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工_____(姓名)工亡待遇，由乙方独特委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方支付，委托代理人支付齐全同等于委托人亲身支付。

四、乙方若不能独特委托代理人支付甲方应支付工亡待遇费用，赞同由甲方在公证处操持提存公证，将应当支付的工亡职工_____(姓名)工亡待遇交由公证处保存，提存公证同等于甲方曾经支付了工亡保险待费用。

若公证处不操持提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工_____(姓名)的工亡待遇，自行协商或依据法定程序启动调配，甲方无权也无任务予以干预。

六、本协定没有特意商定的，在签署后不得变卦或解除，也不得反悔。

七、甲方若违犯本协定商定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承当违约金。

乙方违犯本协定商定或在本协定签署后又反悔的，除退还曾经收取的所有工亡待遇金外，还应自曾经支付的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协定，由乙方依照法定程序寻求处置。

八、本协定自签署之日起失效，至甲方从社会保险机构支付完工伤保险待遇金和从商业保险公司支付完理赔款项后失效。

共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效能相反。

各方当事人签字盖章：甲方：__________(公章)法定代表人：__________(签字)

乙方(签字)：__________委托代理人(签字)：__________

见证方：__________(签字或盖公章)

工伤赔付协定书8

甲方：____有限公司扬州分公司

乙方：陈____身份证号码:________

乙方陈____于20____年07月17日在甲方的泰州怡和花园工地不慎受伤，现已治愈。就其医疗费，贴补费等经甲乙双方协商分歧，达成如下协定：

一、甲方一次性性支付给乙方一次性性补救金人民币元大写叁万伍仟元，自本协定签字失效后5日内付清。

二、甲乙双方签定此协定后，甲乙双方终结有关补救疑问的一切权益任务相关，乙方不得另行向甲方主张任何权益，甲方也不再承当任何任务，双方再无任何纠纷。

三、本协定为一次性性终结处置协定，双方当事人应以此为断，片面实际实行合同，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身材出现任何疑问均与甲方有关。

四、本协定一式两份，甲乙双方各执一份，协定自甲乙双方签字后即出现法律效能。

甲方：

乙方：

协定签字失效日：_____年_____月_____日

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工伤抵偿一次性性协定书样本5篇

抵偿协定书

甲方：xxx（身份证号码：xxxxx）

乙方：xxx（身份证号码：xxxxx）

xxx （身份证号码：xxxxx）均系死者的承袭人

经甲乙双方对等充沛协商，就xxx（身份证号码：xxxxx）于xxxx年xx月xx日在xxxx工地异常意外死亡一事，达成以下一次性性处置抵偿协定。

一、甲方支付给乙方各项抵偿款计人民币（大写）xxxx元整（xxxx），该款项蕴含丧葬费、死亡抵偿金、被抚养人生存费、交通费、亲属操持丧事和处置意外的费用、精气侵害安慰金等因死者死亡所出现的一切费用。

二、乙方声明和保障乙方能够代表xxx死亡后的整体承袭人作为xxx死亡后一切事情的善后全权处置人，有权处置xxx死亡后的一切抵偿事宜。

三、xxx的承袭权由乙方代为行使，乙方独特确认xxx无其余法定监护人存在，前期若有xxx的法定监护人出现，乙方自行与之启动财富宰割，不得再向甲方提出任何抵偿及诉讼恳求。

四、甲方依本协定实行付款任务后，乙方及其亲属均不得再以此事纠缠与搅扰甲方的反常消费生存，今后不得再以此事以任何理由、任何方式向相关人员和任何单位、部门主张任何权益、索取任何抵偿、补救等费用。

五、乙方被迫丢弃对此事情除以下款项外的其余任何抵偿、补救要求。

六、付款方式：

1、甲方在签署本协定时xxx日内一次性性付清上述抵偿款项，在甲方实行付款任务后，乙方要继续踊跃配合甲方提供保险公司所需的理赔资料。

2、上述抵偿款转入下列账户，户名：xxx；开户行：xxxx；账号：xxxx。

七、本协定内容双方曾经全文浏览并了解无误，甲乙双方知悉签署本协定所触及法律结果，双方对此协定结果齐全赞同。

本协定为最终处置协定，协定签署后，双方再无其余争议，任何一方不得反悔。

八、本协定经甲乙双方签字即出现法律效能，双方应当依照协定自觉和及时实行自己的任务，不得私自变卦或许解除本协定，否则将承当法律责任。

九、本协定共壹页，一式二份，甲乙双方各执一份，具备同等法律效能。

甲方：乙方：

工伤抵偿一次性性协定书样本1

甲方：

乙方：

乙方于20____年10月在任务时期不慎出现损伤意外，脚部受伤。

预先，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处置与处置乙方受伤事宜。

20____年3月28日，经乙方被动提出，要求甲方给予一次性性抵偿损伤费用，甲乙双方本着对等被迫、友好协商分歧的准则，达成如下协定：

1、甲乙双方此日签署的协定。

2、经甲乙双方友好协商赞同，甲方向乙方一次性性办结和抵偿一次性性医疗贴补金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的所有费用（以下兼并简称“一次性性贴补金”），算计人民币________元（大写：________万元整），由甲方在协定双方签字时一次性性付完。

6、本协定一式三份，甲乙双方与两边人各执一份，协定自甲乙双方签字后即出现法律效能。

甲方：

乙方：

两边人：

____年____月____日

工伤抵偿一次性性协定书样本2

甲方：

乙方：

因乙方在甲方工地出现工伤意外，甲乙双方通过友好协商，综合思索乙方的家庭状况和甲方的实践状况，在正当非法、互让互谅、对等被迫的基础上，达成如下协定：

第一条：本协定是依据国务院《工伤保险条例》、《____省工伤保险条例》、《最高人民法院对于审理人身侵害抵偿案件实用法律若干疑问的解释》及其余相关规则达成，甲乙双方齐全知悉、了解这两个条例及其余相关规则的资料，分明乙方工伤的抵偿名目及数额。

第二条：乙方系甲方工地雇员，在________年____月____日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。

甲方因乙方受伤事宜，曾经支付医疗费、生存费等费用____元。

第三条：双方依据有关法律法规之规则，协商抵偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方分明并赞同上述抵偿款已包括但不只仅于一次性性伤残贴补金、一次性性伤残务工贴补金、一次性性工伤医疗贴补金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食贴补费、必要的营养费、残疾抵偿金、残疾辅佐用具费、被扶养人生存费、以及因康复护理、继续治疗实践出现的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已蕴含支付乙方及其家眷的精气侵害安慰金等一切抵偿款。

第四条：各方的身份状况及保障状况：

1、甲方向各方陈说和保障如下：

（1）其是一家依法设立并有效存续的有限职责公司；

（2）其有权启动本协定规则的行为，并已采取一切必要的公司行为授权签署和实行本协定；

（3）本协定自签定之日起对其形成有解放力的任务。

2、乙方向各方陈说和保障如下：

（1）其有权启动本协定规则的行为，并已采取一切必要的行为签署和实行本协定；

（2）乙方在签署本协定时，已充沛了解本协定处置事项，并在对等被迫的状况下签署本协定，乙方保障在收到上述抵偿款之后，不以任何理由向甲方或其余任何人主张其余任何补救；

（3）本协定自签定之日起对其形成有解放力的任务；

第五条：违约职责假设任何一方违犯本协定，则该协定有效。

任何一方均可向人民法院提起诉讼，假设一方违犯其在本协定中所作的陈说、保障或其余任务，而使其余各方遭受损失，则其余各方有权要求予以抵偿。

第六条：隐秘条款一方对因本次工伤抵偿而获知的另一方的商业秘密或团体隐秘负有隐秘任务，不得向有关其余第三方暴露，但中国现行法律、法规另有规则的或经另一方书面赞同的除外。

第七条：本协定一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后失效，均具同等法律效能。

甲方：

乙方：

____年____月____日

工伤抵偿一次性性协定书样本3

甲方：

乙方：

甲、乙双方就乙方在20____年____月____日下班时期受伤补救事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协定：

一、受伤理想确认：

20____年____月____日乙方在甲方消费场合作业时，在5米高作业平台摔下，过后甲方在作业现场未采取任何安保措施，以至乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处：

1、左眼眼睑缝合数针，以至左眼不能齐全睁开，视力遭到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后复原好之后，左手力气遭到影响，不能做轻活，

3、左腿髋臼骨折，复原好之后，执行遭到影响，重大影响任务和生存自理后劲，

4、左侧骨盆骨折，复原之后对反常执行发生必定的影响，

5、左脚第五趾粉碎性骨折，对反常的站立及行走发生必定的阻碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后任务和生存发生的影响确认无误。

二、甲方在治疗时期

第一时期垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时期送往医院启动治疗，让乙方的伤情及时获取控制，让乙方家眷急切的心情获取宽慰。

本着友好协商的准则甲乙双方达成以下协定，支付款项包括但不限于医疗费、伤残贴补金、停工留薪、生存护理费。

双方协商分歧，依据、：《工伤保险条例》、《省工伤保险实施方法》、《____省工伤职工性能辅佐用具治理暂行方法》、《休息后劲鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下抵偿资料。

三、医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。

治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗名目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务规范。

2、伤残贴补金、乙方在受伤复原后因为伤情带来的身材和精气上的创伤对乙方以后的任务和生存带来无法估计的负面影响，乙方须要甲方支付伤残贴补金，贴补规范(原工资的85%)贴补期限25个月元。

3、生存护理费，因为乙方生存大局部不能自理，因此乙方依据相关法律法规向甲方提出世存护理费用，直至乙方年满60周岁。

4、停工留薪期盼

a、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;

b、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享用工伤医疗待遇;

d、计算规范月薪2100元

e、生存不能自理的工伤职工在停工留薪期须要护理的，由所在单位担任;

f、停工留薪期内因工伤造成死亡的，按因工死亡处置享用所有的工亡待遇

五、本协定一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起失效。

甲方：

乙方：

____年____月____日

工伤抵偿一次性性协定书样本4

协定人(以下简称甲方)：

协定人(以下简称乙方)：

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。

____年____月____日____，乙方在任务时，不慎受伤。

事发后，甲方将乙方送到医院启动治疗____日，并支付了所有医疗费用。

____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已康复。

为处置乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着对等协商、互谅互让的准则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协定如下：

一、由甲方一次性性抵偿乙方医疗费、工伤伤残贴补金、一次性性医疗和务工贴补业、工伤时期工资、护理费、伙食费、交通费、经济补救等各项费用合计____元整(￥：____元);

二、乙方支付上述各项费用后，双方休息相关立刻解除;

三、乙方支付上述各项费用后，乙方被迫丢弃抵偿差额权益;

四、乙方被迫丢弃基于双方休息相关出现及解除所发生的各项权益;

五、本协定一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起失效。

甲方：

乙方：

____年____月____日

工伤抵偿一次性性协定书样本5

甲方：

乙方：

经双方协商分歧，现(甲方)与(乙方)就此事抵偿事宜，本着对等、被迫、偏心准则，经友好协商，达成如下协定：