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工伤保险待遇放开表模板
工伤保险待遇放开表模板
一、基本信息
1. 姓名：[员工姓名]
2. 性别：[员工性别]
3. 年龄：[员工年龄]
4. 身份证号：[员工身份证号码]
5. 咨询电话：[员工咨询电话]
6. 单位称号：[参保单位称号]
7. 单位地址：[参保单位地址]
二、工伤信息
2. 工伤认定书编号：[工伤认定书编号]
3. 工伤事由：[简明形容工伤事由及通过]
4. 工伤部位：[详细工伤部位或受伤部位列表]
5. 诊断医院：[诊断工伤的医院称号]
三、待遇放开
1. 放开待遇类型：[选用框：医疗待遇、伤残待遇、死亡待遇等]
2. 放开金额：[填写放开的详细金额]
3. 放开理由：[简明说明放开待遇的要素及依据]
四、相关证实文件
1. 身份证正反面复印件
2. 工伤认定书复印件
3. 诊断证实书或病历复印件
4. 其余相关证实文件
五、承诺与申明
自己承诺所填内容及提供的证实文件实在有效，如有不实，愿承当相应法律责任。
放开人签名：[员工签名]
单位经办人意见：[单位经办人填工笔见并签名]
单位盖章：[单位公章]
解释：
此模板为工伤保险待遇放开表的惯例格局。
在填写时，首先须要填写放开人的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
其次，须要填写关于工伤的详细信息，如工伤认定期间、工伤认定书编号、工伤事由等。
接着，放开人须要明白其待遇放开的类型和金额，并简明说明放开理由。
此外，放开人须要提供相关证实文件，如身份证、工伤认定书、诊断证实书等的复印件。
最后，放开人须要签订承诺与申明，确保所填内容和提供的证实文件实在有效。
此模板旨在使放开环节愈加规范、繁复，便于放开人和单位极速准确地实现放开流程。
上海 工伤保险待遇放开表
一放开资料1、《工伤认定书》或《确认意见书》复印件；2、《鉴定论断书》复印件；3、工伤医疗费用凭证：（1）门、急诊治疗工伤的应提供医疗费用原始票据（含费用清单）、门急诊病历原件及复印件；（2）住院治疗工伤的应提供医疗费用原始票据（含费用清单）、入院小结原件及复印件；（3）工伤医疗费用以现金方式结算的，还须提供医保经办机构出具的审核凭证；（4）职业病患者在职业病医院以现金方式结算的门、急诊医疗费用，应提供职业病医院出具的门、急诊医疗费用原始票据（含费用清单）。
4、待遇享用人有效身份证复印件（第二代身份证须正、反面复印，下同），及其在本市开立的自己实名制银行结算账户卡（折）复印件[可选用工商银行、上海银行、浦发银行、农业银行、邮储银行之一]；在他乡寓居的待遇享用人选用邮汇方式的，还应提供邮汇地址、邮政编码等基本信息；5、休息才干鉴定费支付凭证原件；6、依据工伤职工的不同状况，还应区分提供下列资料：（1）关于工伤职工性能辅佐用具的，应提供休息才干鉴定机构出具的《性能辅佐用具确认书》复印件和性能辅佐用具费用支付票据原件；（2）关于非全日制从业人员（小时工）、协保人员，应提供与承当工伤责任的用人单位签定的有效力动合同或劳务协定或用工注销名册复印件以及工伤职工挂彩前12个月的工资性支出凭证；（3）关于用人单位出现变动的工伤职工，企业单位的须提供继承单位情愿承当工伤责任的书面证实及下级主管部门的批文或分立、兼并及转让的相关证实资料；机关单位的须提供《干部引见信》或《商调函》；事业单位的须提供组织调动的相关证实资料；（4）关于委托他人操持工伤保险待遇放开手续的，须提供委托书和被委托人的身份证原件及复印件（由用人单位申领的除外）；（5）关于因第三人的侵权行为被认定为工伤的，须提供《交通意外抵偿调停书》复印件、《人民法院调停书》复印件或其余有效证实资料；（6）关于因工致残一级至四级非城镇户籍外来从业人员选用一次性性支付工伤保险待遇的，还须提供自己户口簿（须复印有户籍信息和自己信息的页面）或户籍证实原件及复印件；（7）关于申领一次性性工伤医疗贴补金的，还须提供下列资料：①5-6级工伤职工，用人单位须提供书面状况说明（加盖用人单位公章）及自己提出解除休息合同（含不再续签休息合同）的放开资料（如辞职报告等）原件及复印件；②7-10级工伤职工，用人单位须提供书面状况说明（加盖用人单位公章）及自己或单位提出解除休息合同（含不再续签休息合同）的无关证实资料（如辞职报告、退工单等）原件及复印件；③45周岁以上5-10级女性工伤职工与用人单位解除休息相关的，用人单位须提供该工伤职工能否从事治理或技术岗位的书面状况说明（加盖用人单位公章）。
（8）用人单位若提出已垫付局部工伤保险待遇的，须提供由工伤职工签收的已垫付的相关凭证。
注：待遇由用人单位申领的，上述资料的复印件由用人单位加盖公章；待遇由团体申领的，上述资料的复印件由自己签名。
三：办事程序1、合乎操持规则，打印《受理状况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与社保经办机构各执一份。
2、资料不全且示意可补全资料，社保经办机构打印《受理状况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与社保经办机构各执一份。
社保经办机构将所有资料退还。
3、不合乎操持规则，社保经办机构打印《操持状况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与社保机构各执一份。
社保经办机构将所有资料复印前进还。
申办表格1、《工伤保险待遇放开表》（工申1表），承当工伤责任的用人单位须加盖公章；2、《工伤保险待遇放开表》（工申1表）在操持机构不要钱支付或上海人力资源和社会保证网下载；3、因工致残一级至四级非城镇户籍外来从业人员选用一次性性支付工伤保险待遇的，还须填写以下表格：（1）《因工致残一级至四级非城镇户籍外来从业人员工伤保险待遇支付方式放开表》（工申4表），承当工伤责任的用人单位须加盖公章；（2）《协定书》一式二份，因工致残一级至四级非城镇户籍外来从业人员自己签字并盖章。
注：工伤职工或被委托人可在工伤认定或休息才干鉴定的次月，操持初次工伤保险待遇申领手续。
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工伤保险一次性性待遇放开表
工伤证实样本休息部门写：关于xx-x工伤的选择xx-x在xx-x处上班，于2010年x月x日，出现XXX，经考查和钻研，xx-x为工伤，享用工伤待遇。
1,工伤认定放开到休息局保险科支付工伤认定放开表,工伤放开说明.按如下资料报送放开：①填写《企业职工工伤认定放开表》（4份）②填写《团体信息表》③休息相关证实（休息合同复印件或工资报酬支付证实即工资条复印件或工友书面证实等）④抢救医院初次诊断证实／职业病诊断证实⑤身份证复印件⑥交通意外或暴力损伤的,提交公安部门责任裁定书和相关处置证实／着落不明的,提交司法部门裁定书⑦复转军人旧伤复发的,自己反派伤残军物证⑧见义勇为的,提交民政部门证实资料⑨工伤证实资料⑩二寸照片1张⑾企业营业执照复印件等其余⑿受伤通过简述报盘以上11项资料或报表中第6,7,8,9项为特定事情下才有的,普通可以不须要.第12项是工伤审批如今信息化,受伤通过简述须要录入系统,须要咱们录入到电脑间接报盘.留意：医院诊断证实十分关键,无论是在认定,鉴定,报销等等时刻都有关键作用.休息局保险科经审核认定工伤后,会发《工伤认定论断通知书》和《工伤证》.2,休息才干鉴定,确认放开在工伤认定后就会发工伤认定论断通知书和工伤证.这时就可以到社保中心做工伤职工注销后就报销工伤药费了.然而普通状况下咱们会先做完休息才干鉴定,工伤等级确定后,再去社保中心做工伤职工注销,同时做工伤待遇核准.每月1—10日报送资料,而后等待休息局通知期间做鉴定：①《企业职工工伤认定放开书》②《工伤认定论断通知书》③《工伤保险足额缴费证实》（社保开具）④工伤证（原件）⑤就诊的工伤医疗机构出具初诊诊断证实书复印件⑥填写完整,印章和签字完全的《休息才干鉴定确认放开表》休息才干鉴定到达规则伤残注销后,会发放《休息才干鉴定论断》并在《工伤证》上加上伤残等级说明.3,工伤社保注销和待遇核准在休息局保险科做完工伤认定和休息才干鉴定及工伤等级评定后,就可以到社保中心做工伤注销和待遇核准了.工伤职工注销：①工伤证（原件）②《工伤认定放开表》③《工伤认定论断表》④《休息才干鉴定论断》⑤自己受伤或死亡前12个月平均月缴费工资证实,加盖养老保险处章⑥参统人员花名册（跨年度须带齐两年的）⑦《北京市工伤职工注销表》（工表一）待遇核准（这是北京的）：①《北京市一至十级工伤职工待遇核准表》（工表九）（伤残定级的填报）;或许《北京市因工死亡职工工伤待遇核准表》（工表十）（因工死亡的填报）②《北京市工伤保险基金支付月报表》（工表二）,《北京市工伤保险基金支付月报汇总表》（工表三）（一次性性的当月填报一次性;如有按月支付的则每月均需填报）参统人员花名册（跨年度须带齐两年的）是以前的规则,如今都联网了预计也不要了,最近没有办新的工伤业务,不大分明了.工伤伤残等级共分十级,1-4级为完全丢失休息才干,这种就应保管休息相关分开上班岗位,享用待遇：一次性性伤残贴补金（18-24月受伤前12月平均缴费工资,社保支付）;并按月支付伤残津贴（75%-90%受伤前12月平均缴费工资,社保支付）,直到退休.5-6级为大局部丢失休息才干,享用待遇：一次性性伤残贴补金（14-16月受伤前12月平均缴费工资,社保支付）;单位不可布置上班的,有两种处置方法：一是按月支付伤残津贴（60%-70%受伤前12月平均缴费工资,单位支付）,直到退休;二是经职工自己提出,可以解除休息相关,由用人单位支付一次性性工伤医疗贴补金和伤残务工贴补金,详细规范见省市规则.7-10级为局部丢失休息才干,享用待遇：一次性性伤残贴补金（6-12月受伤前12月平均缴费工资,社保支付）;合同期满中断或许职工自己提出解除休息合同的,由用人单位支付一次性性工伤医疗贴补金和伤残务工贴补金,详细规范见省市规则.假设是因工死亡的,将享用待遇：丧葬贴补金（6月上年月社平工资,社保支付）;供养亲属抚恤金（详细规范比拟复杂,此略,社保支付）;一次性性工亡贴补金（48-60月上年月社平工资,社保支付）.工伤待遇是工伤保险最外围的,经办者需吃透政策,跟职工自己讲分明;关于经办所需资料,多与休息局保险科和社保中心工伤支付窗口多咨询,毕竟工伤出现的状况比拟少,经办程序及资料多有变动,以其告知为准.4,工伤报销工伤认定发放工伤证后,并通过社保的工伤职工注销,就可以报销与工伤无关的药费了.合乎其规则的全额报销.①填写《北京市工伤职工医疗费用报销审批表》,②收据,处方,审核治疗费用明细（须加盖医院不要钱公用章）意外证实通过9月23日上午，煤矿因急需稻壳(孔)在早八点左右，骑摩托车到长山商店买丝线100条，送到煤矿并布置咱们(李刚、李龙、陈广军、周子仁)到长山制米厂装稻壳。
因煤矿急用，咱们四人就没有午休，就让(孔)在小吃部订了吃的，在半夜十二点多钟咱们(李刚、李龙、陈广军、周子仁、孔祥福)。
5人上小吃部吃饭在吃到十分钟时刻煤矿三个工人(那、孙、范)因半夜没有带饭也来小吃部吃饭他们自己买吃的一同吃了。
过后咱们都有活没有喝多少酒，(孔大概喝了二两白酒、半瓶啤酒)。
在一点左右煤矿打电话(孔)接了电话说煤矿还有事，就布置咱们四人尽快干完不要误事。
就与其余几人区分骑摩托车回煤矿了，可是回矿途中路过西大桥时出事了。
连人带车都掉到桥下了。
咱们在加工厂听到信息赶到现场人曾经在桥下躺着，周围有意外证实通过张三是中国XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX时XX分在从事轧钢上班中，不慎烫伤左腿。
经XXX医院诊断为：左小腿50%XX度烧伤。
下面这段文字实用于《工伤认定放开书》的意外通过。
21工伤意外处置操持程序：1、工伤意外的报告(1)本行政区域管辖范畴内的企业(包含国有、群体、乡镇、私营集体、三资企业)单位出现工伤意外，应由工伤意外单位在当日、最迟第二个上班日快报。
(2)意外快报，可用电话、来人行动或书面送达等方式报告。
(3)意外单位应向休息保证(已投工伤保险的)主管部门(或行业治理部门)报告，死亡意外还需同时向区总工会、区公安分局报告。
(4)属团体因工伤意外采反映的，来人应提供书面报告，写明意外单位的称号、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联系电话及意外出现的详细通过和无关证人、证据。
(5)接报人接意外报告后，应及时向无关担任人报告，并要求意外单位来人领榷工伤意外报告表》3份，未投保险的领l份。
《工伤意外报告表》最迟不得超越15天送达保险退休和休息社保公司，并由收件人签收。
2、工伤确认(1)在收到《意外考查报告书》后，应在国务院75号令规则的结案期限(结案期间普通90日，最长不超越180日)内给予确认。
死亡意外应在现场勘查后尽快给予确认，普通不超越15日，最长不超越法定结案期限给予确认。
(2)对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定放开表》，担任人(或分管的指导)签发，加盖安保监察公用章。
(3)区分交给意外单位、工伤者或其家眷。
(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。
(5)当事人对确认的论断不服的，可在收到工伤认定批复后六十日外向临河区人民政府或巴市休息和社会保证局提交行政复议，或依法向人民法院提起行政诉讼。
3、伤残鉴定(1)对受伤者，经医院治疗，医疗终结后，留有残疾或性能阻碍，需做伤残等级鉴定的，经工伤确认后向本科室领榷医疗终结与鉴定表》、《休息才干鉴定表》各3份。
(2)无关表格填好并盖章后，还应提供受伤者自己身份证、病历证实、各种审核诊断资料等复印件各1份及受伤部位彩照1张(四寸)，送保险退休科审核，资料完全后即可操持委托鉴定手续，再到区休息才干鉴定委员会操持伤残等级鉴定。
如需操持伤残等级证书的，应提供1寸免冠照片1张。
(3)如对伤残等级鉴定论断持有异议的，应在收到鉴定论断后15日外向区休息才干鉴定委员会办公室提出复查或间接向省休息才干鉴定委员会放开从新鉴定。
4、批复结案工伤意外普通在90日内结案，不凡状况不超越180日内结案。
对死亡意外应由区人劳社保局作
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